ימים בודדים לפני האירוע הטראגי שהוביל למותו של נחשון הר צבי ז"ל בן ה-78 מהוד השרון במהלך צנתור בבית החולים בילינסון בחודש דצמבר האחרון עבר המכשיר המרכזי תיקון שבמסגרתו הותקן חלק לא-מקורי ושאינו מוכר ליצרן – במקום להחליף את המכשיר כולו. כך עולה מהדוח של חברת פיליפס יצרנית מכשיר ההדמיה (אנגיו) ששימש את המצנתרים ושכבה לפתע – והגיע לידי ynet.
קראו עוד:
בעקבות המקרה הקשה הקימה קופת החולים כללית שבבעלותה בית החולים בילינסון ועדת בדיקה מיוחדת יחד עם משרד הבריאות, אך עד כה, קרוב לחמישה חודשים לאחר האירוע – מסקנותיה טרם פורסמו. בכירים במערכת הבריאות המעורים בפרטים טוענים כי הסיבה לתקלה נעוצה בחוזים שעליהם חותמת "כללית הנדסה", חטיבת ההנדסה של קופת החולים, מול היצרנים. בניגוד לבתי חולים אחרים, החוזים הללו מעניקים לכללית יותר סמכויות בכל הנוגע לבקרה ותיקון המכשירים הרפואיים. מנגד, גורמים בכללית מבהירים שכל החוזים נחתמים בהסכם ובאישור החברות שמייצרות את אותם מכשירים. במסגרת ועדת הבדיקה, מנסים לברר סיבות נוספות לרבות פגיעה אפשרית של הצוות המצנתר באחד מעורקיו של הר צבי.
כמו יתר הצנתורים, גם זה של הר צבי ז"ל בוצע באמצעות מכשיר האנגיו. "אנחנו נכנסים בדרך כלל דרך היד ומזריקים חומר ניגוד לעורקים. באמצעות מכשיר האנגיו אנחנו רואים את העורקים על המסך", מסביר פרופ' יהודה אדלר, מומחה לקרדיולוגיה, על המכשיר שעמד במרכז הבדיקה. "כך אנחנו רואים אם העורק חסום או לא חסום וכמה הוא חסום. זה התפקיד של מכשיר האנגיו, כי אם אנחנו לא רואים אנחנו לא יודעים איפה בדיוק צריך לפתוח את העורק והאם לפתוח, או שאולי המטופל זקוק לניתוח מעקפים. זו המטרה של מכשיר האנגיו. צנתור בלי אנגיו זה כמו ללכת ביער חשוך בלי לדעת לאן הולכים, וזו סכנת חיים".
פרופ' יהודה אדלרצילום: אביגיל עוזיכאמור, על פי ממצאי הבדיקה של החברה שהועברו לוועדת הבדיקה, כללית הנדסה ביצעה תיקון במחשב שמפעיל את מכשיר האנגיו כמה ימים לפני האירוע. במקום לעדכן את החברה היצרנית בדבר התקלה ולהחליף את המחשב שמפעיל את מכונת האנגיו - הותקנו בו חלקים שאינם מקוריים. בדוח מצוין כי אחד החלקים במחשב "אינו מוכר לפיליפס". הממצא הזה גורר ביקורת פנימית משמעותית בקרב גורמים בכללית ובוועדת הבדיקה.
"מי שנדפק הם בתי החולים"
"אני רואה את הדוח כחלק ממדיניות אחזקה של שירותי בריאות כללית את המכשור הרפואי המתקדם בבתי החולים שלה ככזו שלוקה בחסר", אמר בכיר במערכת הבריאות שנחשף לדוח. "זאת משום שהיא נותנת לכללית הנדסה סמכויות אחזקה שלהערכתי אמורות להיות מצויות בידי החברה שמוכרת את המכשיר כי רק להם יש את הידע, כמו שעושים בתי החולים הממשלתיים והציבוריים. כשבית חולים ממשלתי, חלק מחוזה הרכישה כולל חוזה אחזקה בדרך כלל לשלוש לשנים שבמסגרתו חלקים קריטיים נדרש מהחברה המוכרת שירות הנדסי ושירות של חלפים. נראה לפחות שבמדיניות האחזקה של שירותי בריאות כללית, הם נותנים יותר סמכויות לכללית הנדסה מאשר לחברה המוכרת. אני משער שזה קורה משום שכללית הנדסה צריכה מקורות הכנסה וכך נוצרים חוזים שהם זולים יותר לכללית. מי שנדפק הם בתי החולים".
בכיר כמערכת הבריאות: "במדיניות האחזקה של שירותי בריאות כללית, הם נותנים יותר סמכויות לכללית הנדסה מאשר לחברה המוכרת. אני משער שזה קורה משום שכללית הנדסה צריכה מקורות הכנסה וכך נוצרים חוזים שהם זולים יותר לכללית. מי שנדפק הם בתי החולים"
על פי ההודעה המקורית של בית החולים, "במהלך פעולת צנתור לב מורכבת, מערכת הרנטגן המאפשרת את שיקוף כלי הדם למצנתרים, הפסיקה לעבוד ושיבשה את מהלך הצנתור". עוד נמסר כי "הרופאים החלו מיד בביצוע החייאה בחולה, מאמצים אשר עלו בתוהו ולמרבה הצער, החולה נפטר". גל, בנו של הר צבי, סיפר לאחר המקרה: "לפני 11 שנים הוא עבר צנתור והכול היה תקין מאז. הוא היה עושה בדיקות מאמץ תקופתיות ובבדיקה האחרונה הוחלט לעשות עוד צנתור. ליוויתי אותו באותו בוקר נוראי, עד שנכנס לחדר הניתוח. אחרי שעתיים קראו לי להיכנס ובאותו שלב בת הזוג שלו גם הגיעה. במקום לראות אותו הכניסו אותנו לחדר צדדי והמנתח הקרדיולוג אמר שקרה אסון. שהמכונה קרסה והמסכים כבו".
מהמשפחה נמסר בתגובה לפרסום ב-ynet: "אנחנו מזועזעים עד עמקי נשמתנו שרצחו את האבא היקר והאהוב שלנו בשביל לחסוך כמה גרושים. לא ננוח עד שהאחראים למחדל הנורא יתנו את הדין כדי לייצר הרתעה ושמקרים כאלה לא יחזרו על עצמם ויהרסו עוד משפחות".
מכללית נמסר בתגובה: "ועדת הבדיקה ממשיכה בעבודתה, כל חומר רלבנטי נדון בוועדה באופן מקצועי. הוועדה תגיש את מסקנותיה רק כשתסיים את בחינת כל החומר".
בהכנת הכתבה השתתף רענן בן צור
